2017-09-29

난임 요양급여 / 보험 적용 안내문

 

안녕하세요, 사랑아이입니다.

10월 1일부터 시행되는 보조생식술 급여화에 대하여 보건복지부 및 국민건강보험 공단에서 배포한

설명 자료집을 바탕으로 환자분들이 궁금해 하시는 점들을 기준으로 간추려 정리해 보았습니다.

부디 도움이 되시길 바라며 보조생식술 급여화가 환자분들에게 불편감 없이 적용될 수 있도록

저희 사랑아이 의료진을 비롯한 모든 직원들이 노력하겠습니다.

감사합니다.

보조 생식술 급여화

1. 급여 대상

   1) 법적 혼인 상태에 있는 난임부부로 여성 연령이 만 44세 이하인 자
   - 보조생식술 진료 시작일 당엘에 만 44세 이항인 경우 해당 진료 기간은 급여

   2) 보조생식술 급여기준의 보조생식술 적응증에 해당하는 자

   --->해당 기준 이외는 보조생식술 시술행위는 비급여, 약제는 전액 본인 부담.

2. 보조생식술

   1) 인간의 난자 또는 정자를 체외로 채취하여 임신을 도와주기 위해 행하여지는 여러 종류의 시술

유형		종료일
체외수정	신선 배아	난자를 채취해 시험관 내에서 수정시킨 뒤 생성된 배아를 자궁내에 이식 [단계] 정자,난자채취 -> 수정 -> 배아 배양 -> 배아 이식
	동결 배아	기존 시술시 생성된 배아를 보관해두었다가 해동시켜 이식 [단계] 해동 -> (배아 배양) -> 배아 이식
인공수정		남성의 정자를 여성의 자궁 또는 질, 난관내로 직접 주입 [단계] 정자채취 -> 자궁강내 정자주입

   2) 보조생식술 진료 기간
   : 과배란 유도부터 배아이식까지의 기간

구분	시작일	종료일
체외수정	- 과배란유도:약제투여일 (조기배란억제제 및 과배란유도제) - 자연주기 이용:생리시작 후 내원일	배아이식일 또는 시술 중단일
인공수정	- 과배란유도 : 약제투여일 - 자연주기 이용 : 생리시작 후 내원일	자궁강내 정자주입일 또는 시술 중단일

3. 급여횟수

   1) 신선배아 4회, 동결배아 3회, 인공수정 3회
   : 신선과 동결 횟수 교차적용 불가
   ※ 보조생식술 시술행위 실시 전에 중단한 경우 급여횟수에서 미차감

   2) 지원사업에서의 지원회수소와 견계 산정
   : 소득수준 및 교차적용 여부와 상관없이 기 지원횟수 차감 후 적용

지원사업			▶	급여 적용 시 잔여 횟수
대상자		지원횟수		신선 4회	동결 3회
신선 배아	3회 지원대상	신선-신선-신선		1회	3회
		신선-신선-신선-신선(동결대신)		X	3회
	4회 지원대상	신선-신선-신선		1회	3회
		신선-신선-신선-신선		X	3회
		신선-신선-신선-신선-신선(동결대신)		X	3회
동결배아		신선-동결-동결-동결-동결(신선대신)		3회	X

  - 기존 지원사업에 의한 시술이 진행 중인 경우 9월 까지는 지원 10월 이후의 시술은 급여 적용

4. 본인부담률

   1) 종별과 상관없이 본인부담률 30% 적용 (남자 정자채취 행위 포함)
   - (적용기간) 보조생식술 진료기간
   - (적용범위) 보조생식술 진료기간의 요양급여비용(진찰료, 보조생식술 시술행위료, 마취료, 약제비 등)

   ※ 단, 약제, 행위, 치료재료 중 “요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항” (또는 기타법령)에서

   본인부담률(액)을 별도로 고시한 항목은 해당고시(또는 법령)에서 정한 본인부담률(액)을 적용

   - 보조생식술과 관련 된 합병증도 동일 적용
   - 급여대상이 아니거나 급여횟수를 초과한 경우 종별 본인부담률 적용
     통상적인 진찰료, 마취료 등 행위 비용 : 급여
     보조생식술 시술행위 : 비급여
     관련 약제 : 전액본인부담

5. 난임시술 의료기관
   : 난임시술 의료기관에서 실시한 경우만 급여 적용

6. 초음파/검사
   : 보조생식술 기간 중 시행되는 초음파는 급여.
   : 검사는 현재 법령 및 고시에 따라 급여 또는 비급여 적용

7. 약제
   : 대부분의 약제 급여화 예정
   : 일부 환자에게 선택적으로 사용되는 약제의 경우 전액본인부담으로 사용토록 인정

1차 Q&A (9.15 발표)

연변	질의 및 답변
1	이번에 건강보험이 적용되는 난임치료 시술(보조생식술)이란 무엇인가요?
	남성의 정자와 여성의 난자의 수정을 보조하기 위한 일련의 의학적 시술로 난자를 채취해 체외에서 수정시킨 뒤 생성된 배아를 자궁내로 이식하는 체외수정(일명 시험관시술)과 남성의 정자를 채취해 여성의 배란시기에 맞추어 여성의 자궁 등으로 직접 주입하는 인공수정을 일컬어 난임치료 시술(보조생식술)이라고 합니다.
2	난임치료 시술은 모두 건강보험이 적용되나요?
	체외수정 및 인공수정에 포함된 필수 시술은 모두 건강보험이 적용됩니다. * 체외수정 : 정자·난자채취 및 처리 → 수정 및 확인 → 배아 배양 및 관찰 → 배아 이식 (동결배아 이식의 경우 해동 과정도 급여) * 인공수정 : 정자채취 및 처리 → 자궁강내 정자주입술
3	시술과정에서 필요한 약제나 이를 주사맞는 비용도 비싸서 부담이 됐는데
	과배란 유도, 배란촉진, 조기배란 방지, 착상 보조 등에 사용되는 대부분의 약제는 건강보험이 적용되고, 급여 약제 투여시에는 관련 주사료 등 행위료도 모두 건강보험이 적용됩니다. 다만, 일부 환자에게만 선택적으로 사용되는 약제(반복 유산ㆍ착상 실패 환자 등에게 적용되는 착상보조제 등)는 전액본인부담으로 사용 가능합니다. 참고로, 10.1일 이후에도 난임치료에 필요한 약제는 지속적으로 건강보험 적용 확대를 추진할 예정입니다.
4	보조생식술과 관련된 각종 검사나 초음파 검사도 건강보험이 적용되나요?
	보조생식술에 소용된 비용이 급여 적용되므로 해당 검사들은 원칙적으로 모두 급여로 전환됩니다. 다만, 개별 검사별 급여기준이 별도 존재하거나 비급여로 명시되어 있는 경우는 이에 따라 건강보험이 적용됩니다. 초음파 검사는 보조생식술 시술을 위해 시행되는 경우 건강보험을 적용합니다.
5	남은 배아를 냉동ㆍ보관하는 비용도 급여 적용이 되는 건가요?
	비급여에 해당됩니다.
6	태아나 배아에 대한 유전학적 검사는 급여 적용이 되는 건가요?
	비급여에 해당됩니다.

대상자 및 자격 등 관련

연변	질의 및 답변
1	보조생식술 진료시작일에는 건강보험 가입자였으나, 시술 과정 진행 중 자격이 상실되는 경우 급여 인정은 어떻게 되나요?
	건강보험 자격이 상실되는 시점부터 급여 적용에서 제외됩니다.
2	남편은 건강보험 자격자이나 여성은 비자격자인 경우 남편는 급여 적용되나요?
	보조생식술 급여 적용 대상자(보조생식술이 필요하다는 진단을 받은 법적 혼인상태의 부부로 여성 연령 만 44세 이하이며 급여횟수가 남아있는 경우)에 해당된다면 정자채취 당일 요양급여비용에 대해 급여 적용됩니다. 단, 남편의 요양급여비용에 대해 건강보험을 적용받기 위해서는 요양기관에서 여성의 보조생식술 정보를 공단 시스템에 반드시 등록해야 합니다. (참고) 여자가 추후 자격을 획득하는 경우, 기존 비자격시에 건강보험이나 지원사업에서 지원을 받지 않은 횟수는 적용되지 않습니다.
3	남편이 해외 체류 중인 경우 급여 인정이 가능한가요?
	남편이 해외 체류 중인 경우라도 보조생식술 급여 적용 대상자(보조생식술이 필요하다는 진단을 받은 법적 혼인상태의 부부로 여성 연령 만 44세 이하이며 급여횟수가 남아있는 경우)에 해당되면 급여 적용됩니다. 다만, 남편이 건강보험 급여 정지 상태라면 남편의 시술비용은 급여 적용되지 않습니다.
4	여성 연령 만 44세이하는 어떻게 적용하나요?
	연령 기준은 보조생식술 진료시작일을 기준으로 만 44세까지로 합니다. (예시) 1972년 10월 3일생의 경우 시술시작일: 2017년 10월 2일 → 만 44세 이하로 급여 대상임 시술시작일: 2017년 10월 3일 → 만 45세로 급여대상 아님
5	과배란유도제 투여일에는 여성 연령이 만 44세이었으나, 시술 과정 진행 중 만 44세가 초과되는 경우 급여 인정은 어떻게 되나요?
	보조생식술 급여 적용 대상자인 여성 연령은 보조생식술 진료시작일을 기준으로 적용합니다. 즉, 과배란유도제 투여시 만 44세이었으나 시술 과정 진행 중 만 44세가 초과되더라도 해당 보조생식술 진료기간은 급여 적용됩니다.

급여인정횟수 관련

연변	질의 및 답변
1	‘난임부부 시술비 지원사업’시 지원횟수가 초과된 경우 급여 적용받을 수 없나요?
	보조생식술 급여 적용시 급여인정 횟수는 ‘난임부부 시술비 지원사업’의 지원횟수와 연계됩니다. 따라서 지원사업시 지원받은 횟수를 신선배아 4회, 동결배아 3회, 인공수정 3회에서 차감한 횟수만큼 급여 적용을 받게 됩니다. (예시) 지원사업을 통한 지원횟수 잔여횟수 신선배아 3회, 인공수정 3회 신선배아 1회, 동결배아 3회 신선배아 4회, 인공수정 3회 동결배아 3회 신선배아 2회, 동결배아 4회, 인공수정 3회 신선배아 2회
2	동결배아 이식만 3회를 시행하였고 신선배아 이식은 한번도 시행하지 않았으나, 동결배아 이식을 원하는 경우 급여 적용이 가능한가요?
	신선배아와 동결배아 횟수의 교차적용 불가하므로 동결배아 시행에 대해서는 급여적용 되지 않습니다.
3	인공수정 진행 중 신선배아로 전환하여 시술받은 경우 급여횟수는 어떻게 적용하나요?
	신선배아의 급여횟수로 적용합니다. 인공수정 급여횟수는 초과하였으나 신선배아는 급여횟수 이내인 경우 해당 보조생식술 진료기간은 모두 급여로 적용합니다. 반대로 인공수정은 급여횟수 이내이나 신선배아는 급여횟수 초과인 경우에는 해당 보조생식술 진료기간의 보조생식술 시술행위는 비급여 적용합니다. ※ 건보공단 ‘(신)요양기관정보마당‘에 시술유형 변경 필요
4	신선배아 진행 중 난자채취를 시도하였으나 실패하고, 난포발육상태를 고려하여 인공수정으로 전환 시 급여횟수는 어떻게 적용하나요?
	난자채취를 시도하였으므로 신선배아의 급여횟수로 적용합니다. 단, 인공수정 급여횟수는 적용하지 않습니다. ※ 건보공단 ‘(신)요양기관정보마당‘에 시술유형 변경 필요
5	신선배아 진행 중 이전에 냉동 보관해 둔 배아를 해동하여 같이 이식하는 경우 급여횟수는 어떻게 적용하나요?
	신선배아의 급여횟수 1회로 적용합니다.
6	동결된 정자나 난자를 해동하여 시술을 진행하는 경우에도 동결배아로 적용하나요?
	동결된 배아를 해동하여 시술을 진행하는 경우에만 동결배아로 적용합니다. 동결된 배아 외 동결된 정자나 난자를 해동하여 시술하는 경우에는 신선배아로 적용합니다.
7	과배란유도를 위한 약제 투여 이후 또는 자연주기를 이용하는 경우 생리 후 내원하여 보조생식술을 실시하기로 결정한 이후 난자채취 전에 시술을 중단한 경우 급여 및 횟수는 어떻게 적용하나요?
	급여횟수는 보조생식술 유형별로 아래와 같은 시술행위를 실시해야 급여횟수를 적용하므로 난자채취 전에 중단된 경우 급여횟수를 적용하지 않습니다. 다만, 급여횟수 이내 시술인 경우 보조생식술 진료기간인 약제투여일(또는 생리 후 내원일)부터 시술 종료일까지는 급여 적용하며, 본인부담률도 30% 적용합니다.
8	과배란유도제 투여 이후 난자채취를 시도하였으나 공난포만 채취되어 시술을 중단한 경우 급여 및 횟수는 어떻게 적용하나요?
	난자채취를 실시하였으므로 급여횟수를 적용합니다. 또한 해당 보조생식술 진료기간은 급여횟수 이내의 시술인 경우 급여 적용하며, 본인부담률도 30% 적용합니다.
9	과배란유도제 투여 이후 정자 및 난자를 채취하여 수정하였으나, 배양된 건강한 배아가 없어 이식을 하지 못한 경우 급여 및 횟수는 어떻게 적용하나요?
	난자채취 실시 이후 중단하였으므로 급여횟수를 적용합니다. 또한 해당 보조생식술 진료기간은 급여횟수 이내의 시술인 경우 급여 적용하며, 본인부담률도 30% 적용합니다.
10	다른 남성과 재혼하였을 경우 급여횟수는 어떻게 적용되나요?
	재혼하였다면 급여횟수는 처음부터 다시 적용됩니다.

본인부담률 관련

연변	질의 및 답변
1	난임을 진단받기 위해 검사를 실시한 경우(예: 자궁난관조영술)에도 본인부담률을 30% 적용하나요?
	국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호 카목의 규정에 의하여 요양급여비용의 100분의 30을 부담하는 요양급여의 적용 범주는 보조생식술 진료기간(과배란유도가 필요하여 약제를 투여하는 경우 약제 처방일 또는 자연주기를 이용하는 경우 생리시작 후 내원일부터 배아이식일, 자궁강내 정자주입일 또는 시술 중단일까지의 기간)의 요양급여비용이므로 보조생식술 진료기간 전 난임을 진단받기 위해 실시한 검사는 현행 본인부담률을 적용합니다.
2	배란유도제 투여 전에 보조생식술 필요여부를 판단하기 위해 검사를 실시한 경우(예: 자궁난관조영술)에도 본인부담률을 30% 적용하나요?
	난임부부에게 보조생식술 시행시 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호 카목의 규정에 의하여 요양급여비용의 100분의 30을 부담하는 요양급여의 적용 범주는 보조생식술 진료기간(과배란유도가 필요하여 약제를 투여하는 경우 약제 처방일 또는 자연주기를 이용하는 경우 생리시작 후 내원일부터 배아이식일, 자궁강내 정자주입일 또는 시술 중단일까지의 기간)의 요양급여비용이므로 배란유도제 투여 전 보조생식술 필요여부를 판단하기 위해 실시한 검사는 현행 본인부담률을 적용합니다.
3	배아 이식 후 임신여부 확인을 위해 내원한 경우에도 본인부담률을 30% 적용하나요?
	난임부부에게 보조생식술 시행시 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호 카목의 규정에 의하여 요양급여비용의 100분의 30을 부담하는 요양급여의 적용 범주는 보조생식술 진료기간(과배란유도가 필요하여 약제를 투여하는 경우 약제 처방일 또는 자연주기를 이용하는 경우 생리시작 후 내원일부터 배아이식일, 자궁강내 정자주입일 또는 시술 중단일까지의 기간)의 요양급여비용이므로 배아 이식 후, 배란유도제 투여 전 보조생식술 필요여부를 판단하기 위해 실시한 검사는 현행 본인부담률을 적용합니다.
4	과배란유도제 투여 전 조기배란억제제를 투여하는 경우 보조생식술 진료기간의 시작일은 언제부터인가요?
	조기배란억제가 필요하여 과배란유도제 투여 전에 조기배란억제제를 투여하는 경우(장기요법) 본인부담률 30%를 적용하는 보조생식술 진료 시작일은 조기배란억제제 처방일부터입니다.
5	자연주기를 이용한 보조생식술을 진행하는 경우 보조생식술 진료기간의 시작일은 언제부터인가요?
	생리시작 후 2~3일경 내원하여 초음파 검사 등을 실시 후 자연주기를 이용한 보조생식술 시술을 진행하기로 결정하였다면 진료 당일이 진료 시작일이 됩니다.
6	급여적용 인정횟수를 초과하여 보조생식술을 시술받는 경우 약제를 포함한 보조생식술 과정 전부가 비급여인가요?
	급여적용 인정횟수 초과시에는 보조생식술 시술행위료는 비급여이며, 보조생식술에 사용되는 약제에 대해서는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침」을 따릅니다. 이외 보조생식술과 관련하여 발생하는 비용(마취료 등)에 대해서는 급여로 적용되며 현행 종별 본인부담률을 적용합니다. 단, 약제, 행위, 치료재료 중 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 본인부담률(액)을 별도로 고시한 항목은 해당 고시에서 정한 본인부담률(액)을 적용합니다.
7	여성 연령 만 44세가 초과하여 보조생식술을 시술받는 경우 보조생식술 과정 전부가 비급여인가요?
	여성 연령이 만 44세가 초과된 경우 보조생식술 시술행위료는 비급여이며, 보조생식술에 사용되는 약제에 대해서는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침」을 따릅니다. 이외 보조생식술과 관련하여 발생하는 비용(마취료 등)에 대해서는 급여로 적용되며 현행 종별 본인부담률을 적용합니다. 단, 약제, 행위, 치료재료 중 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 본인부담률(액)을 별도로 고시한 항목은 해당 고시에서 정한 본인부담률(액)을 적용합니다.
8	의료급여수급권자나 차상위인 경우에도 보조생식술 진료기간의 요양급여비용은 본인부담률을 30% 적용하나요?
	보조생식술 진료기간의 요양급여비용에 대해 본인부담률 30%는 건강보험 가입자에 대해서 적용합니다. 따라서 의료급여수급권자나 차상위의 경우 현행 통상적인 외래본인부담금(률)을 적용합니다.

기타

연변	질의 및 답변
1	‘난임부부 시술비 지원사업’ 지원대상자로 9월부터 보조생식술 진료를 시작한 경우 10월 1일부터 건강보험을 적용하면 횟수가 2회 차감되나요?
	하나의 보조생식술 진료기간이므로 횟수는 1회 적용합니다.
2	‘난임부부 시술비 지원사업’ 지원대상자로 지원결정통지서를 발급받았으나 10월 1일 이후 배란촉진제 투여 등 보조생식술 진료를 시작한 경우 지원금이 제공되나요?
	기존 지원사업 지원결정통지서의 유효기간은 9월 30일까지입니다. 따라서 10월 1일 이후 보조생식술 진료를 시작한 경우 지원금은 받을 수 없으며, 건강보험을 적용합니다.
3	‘난임부부 시술비 지원사업’ 지원대상자로 지원결정통지서를 발급받아 9월에 보조생식술 진료를 시작하였으나 지원금이 남은 경우 10월 1일 건강보험 적용 후에도 지원받을 수 있나요?
	10월 1일부터는 건강보험을 적용하므로 9월 30일까지 시술받은 금액에 대해서만 현행 기준대로 지원금을 받을 수 있습니다.
4	난자공여를 위해 기증자의 생식세포를 채취하는 경우 급여 인정이 가능한가요?
	보조생식술 급여 적용 대상자에게 시술시 급여되므로 기증자에 대한 시술은 급여대상에서 제외됩니다.
5	보조생식술 시술기관에서 처방받은 과배란유도제 등 주사약을 타병원에서 별도로 투약받는 경우 진찰료, 주사 수기료 등은 급여 적용되나요?
	급여 약제(전액본인부담 약제 포함)를 투여받는 경우에는 관련 주사료 등 행위료도 모두 급여 적용되며, 이때 본인부담률은 현행 통상적인 외래본인부담률(30%~60%)을 적용합니다.